Bis zu 30 Prozent beträgt mittlerweile der Anteil geriatrischer
Patientinnen und Patienten auf Intensivstationen – gemessen an allen dort
behandelten Personen. „Höchste Zeit also festzulegen, wie die
Prognosekriterien für den Behandlungserfolg konkret aussehen sollten“,
fordert Professor Hans Jürgen Heppner, ehemaliger Präsident der Deutschen
Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und Direktor der Klinik für Geriatrie am
Klinikum Bayreuth. Er nimmt vorweg: „Das Alter allein ist per se kein
Prognosekriterium für das therapeutische Ergebnis der
intensivmedizinischen Behandlung.“

Heppner wird zum Abschluss des großen Gerontologie- und Geriatrie-
Kongresses am 14. September in seiner Keynote zum Thema „Triagieren Sie
schon oder behandeln Sie noch?“ beleuchten und diskutieren, wie genau in
Zukunft die erfolgreiche Behandlung kritisch kranker geriatrischer
Patienten gelingen kann.

„Bei der Behandlung kritisch kranker geriatrischer Patienten ist die
sektorenübergreifende Zusammenarbeit der Fach- und Berufsdisziplinen von
zentraler Bedeutung. Vor diesem Hintergrund muss auch die
Leistungsfähigkeit und -bereitschaft einer Akutgeriatrie beleuchtet
werden“, erklärt Heppner. Dies werde augenblicklich unter dem Fokus der
prä- und postintensivmedizinischen Versorgung wissenschaftlich untersucht.

Gefahr: Längerfristige Schädigung durch Über- oder Untertherapie

„Selbstverständlich ist es wichtig zu prüfen, ob ein angestrebtes
Therapieziel erreicht werden kann, ob die intensivmedizinische Behandlung
dem – mutmaßlichen – Patientenwillen entspricht und ob die Belastungen
während der Behandlung durch die Lebensperspektive gerechtfertigt sind“,
sagt der Altersmediziner. Die Fragestellungen zu den Therapiezielen und
passenden Behandlungskonzepten sind bei geriatrischen Patienten von
besonderer Relevanz, da gerade diese Patienten durch ihre erhöhte
Vulnerabilität besonders gefährdet sind, eine längerfristige Schädigung
durch Über- oder Untertherapie zu erleiden.

Frailty und Delir wichtig für Prognose der intensivmedizinischen
Behandlung

Behandlungsleitend ist – wie bei jeder therapeutischen Entscheidung – das
erreichbare Therapieziel, also die Sinnhaftigkeit einer Maßnahme, unter
Beachtung des mutmaßlichen Patientenwillens und seiner Lebensperspektive.
Nicht zuletzt spielen hier der funktionelle Status und geriatrische
Syndrome eine zentrale Rolle. Allein die sogenannte Klinische Frailty
Skala rückt für die Intensivmedizin zunehmend in den Fokus. Ziel der Skala
mit insgesamt neun Prüf-Kategorien ist die Identifizierung von Patienten
mit einem erhöhten Risiko für einen ausbleibenden Behandlungserfolg,
welche nicht von einer intensivmedizinischen Intervention profitieren
dürften. Zudem hat sich die American Heart Association (AHA) positioniert
und für ältere Patienten auf der Intensivstation die geriatrischen
Syndrome Frailty, also Gebrechlichkeit, und Delir mit höchster
intensivmedizinischer Relevanz identifiziert. Dies wurde auch in einem
gemeinsamen Konsensuspapier der führenden Fachgesellschaften aus Geriatrie
und Intensivmedizin klar formuliert. „Auch die neuesten Untersuchungen für
Intensivmedizin und Geriatrie zeigen auf, dass Frailty ein unabhängiger
starker Prädiktor für die Kurz- und Langzeitprognose von betagten und
hochbetagten Patienten auf der Intensivstation ist.“

Physiologisches Funktionsdefizit der Organe weitere Herausforderung für
Behandlung

Die bestehende Multimorbidität in der Gruppe der geriatrischen
Patientinnen und Patienten und das physiologische Funktionsdefizit der
Organe kann rasch zu einer Dekompensation führen und dies stellt für die
Intensivmedizin eine weiter Herausforderung dar. Für den Alters- und
Notfallmediziner Heppner ist klar: „Es braucht konsentierte Therapie-
Entscheidungskriterien, die mit allen beteiligten abgestimmt sind, um gar
nicht erst in eine vermeintliche Triage-Situation zu kommen.“ Dabei ist
ihm wichtig noch einmal zu unterstreichen, dass „die aktuellen klinisch-
ethischen Empfehlungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen
ausdrücklich darauf hinweisen, dass eine Priorisierung aufgrund des
kalendarischen Alters wegen des Gleichheitsgebots nicht zulässig ist.“

Begriffsklärung Triage: Krankheitsschwere und Ressourcenbedarf einschätzen

In seiner Kongress-Keynote wird Hans Jürgen Heppner, Inhaber des
Lehrstuhls für Geriatrie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-
Nürnberg (FAU), auch noch einmal auf die differenzierte Betrachtung des
Begriffs der Triage eingehen. „Zugegeben ein provokanter Titel für
Überlegungen zur Hightech-Medizin in einer sich demografisch verändernden
Gesellschaft“, so der Altersmediziner. Der Begriff Triage ist im
Zusammenhang mit der SARS-Cov2-Pandemie immer wieder aufgetaucht und sei
auch da nicht korrekt verwendet worden. Triage bedeutet streng genommenen,
überlebensfähige Verwundete zu retten und zu versorgen – der Begriff
stammt aus dem 16. Jahrhundert und galt für den Heeres-Sanitätsdienst.
„Die Triage stammt somit primär aus dem Wortschatz der Kriegsmedizin.
Anders als die Triage, die wir aktuell in der präklinischen Notfallmedizin
oder in den Notaufnahmen der Krankenhäuser einsetzen, um eine valide und
verlässliche Methode zu nutzen, die Krankheitsschwere von Notfallpatienten
und deren Ressourcenbedarf einzuschätzen“, erläutert Heppner.

Zur Person:

Professor Hans Jürgen Heppner ist seit 2022 Lehrstuhlinhaber für Geriatrie
der Friedich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg am Medizincampus
Oberfranken und Direktor der Klinik für Geriatrie am Klinikum Bayreuth.
Der ehemalige Präsident der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) ist
zudem Mitgründer der DGG-Arbeitsgruppe Notfall- und Intensivmedizin und
stellvertretender Leiter der Sektion Geriatrie in der Deutschen Sepsis-
Gesellschaft. Seine Forschungsschwerpunkte sind Infektionen und Sepsis im
Alter, Intensiv- und Akutmedizin im Alter, Impfungen und
Infektionsprophylaxe. Von 2013 bis 2022 war Heppner Chefarzt an der Klinik
für Geriatrie am HELIOS Klinikum Schwelm und Ordinarius für Geriatrie an
der Universität Witten/Herdecke.

Jetzt Termin vormerken:

Professor Hans Jürgen Heppner
Keynote-Vortrag: „Triagieren Sie schon oder behandeln Sie noch?“
Gerontologie- und Geriatrie-Kongress
Hörsaal 1 im Campus Center auf dem Campus Holländischer Platz der
Universität Kassel
Samstag, 14. September, 10 Uhr

Interviewmöglichkeit und Kongress-Akkreditierung:

Sie wünschen ein Interview mit Professor Hans Jürgen Heppner, ehemaliger
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG), Direktor der
Klinik für Geriatrie am Klinikum Bayreuth und Inhaber des Lehrstuhls für
Geriatrie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg? Gerne
helfen wir bei der Terminkoordination. Akkreditieren Sie sich zudem schon
jetzt für den Gerontologie- und Geriatrie-Kongress in Kassel. Einfach mit
Kopie ihres Presseausweises oder einer Redaktionsbestätigung per E-Mail
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Forschende entwickeln einen bakteriell produzierten Wirkstoff, der die
zelluläre Immunantwort gezielter hemmt, ohne das Abfallsystem der Zelle zu
blockieren

Das Immunoproteasom ist für die zelluläre Immunantwort unerlässlich. Bei
Autoimmunerkrankungen ist es jedoch überaktiv. Bisher gelang es jedoch
nicht, es selektiv zu hemmen, ohne andere Mechanismen der Zelle zu
beeinträchtigen. Nun konnten Forschende um Prof. Helge Bode durch eine
selbst entwickelte Technik die Bildung eines bakteriellen Naturstoffes
manipulieren, so dass ein neuartiger, selektiverer Wirkstoff entsteht. Die
Ergebnisse bereiten damit den Weg für eine gezieltere Hemmung des
Immunoproteasoms.

Bevor das Immunystem Eindringlinge wie Bakterien und Viren bekämpfen kann,
muss es ihre molekulare Gestalt kennen. Dazu nimmt ein zellulärer
Enzymkomplex, das sogenannte Immunoproteasom, den Angreifer auseinander
und präsentiert den Immunzellen seine genaue Struktur.

Greift ein überaktives Immunproteasom fälschlicherweise körpereigene
Strukturen an, kann es zu Immunerkrankungen kommen. Um sie zu regulieren,
suchen Forschende seit langem nach Hemmstoffen gegen das Immunoproteasom.
Dabei muss jedoch sichergestellt sein, dass die anderen Proteasom-
Varianten der Zelle – zum Beispiel solche, die für das zelluläre Recycling
und die Abfallentsorgung notwendig sind – nicht ebenso blockiert werden.
Selektivität der Wirkstoffe ist hier höchstes Gebot, um Nebenwirkungen zu
vermeiden.

Die Arbeitsgruppe von Prof. Helge Bode am Max-Planck-Institut für
terrestrische Mikrobiologie in Marburg forscht seit Jahren daran,
Enzymkomplexe am Reißbrett zu designen und mithilfe der synthetischen
Biologie neue Naturstoffe zu erzeugen.

Bisherige mögliche Kandidaten für Medikamente gegen Immunerkrankungen,
aber auch Antibiotika oder solche gegen Krebs, stammen nicht nur aus der
Stoffgruppe der Peptide (= Eiweiße), sondern auch aus der Gruppe der
langkettigen Fettsäuren, sogenannter Polyketide. Während Peptide meist
durch nicht-ribosomale Peptidsynthetasen (NRPS) produziert werden,
entstehen Polyketide durch Polyketidsynthasen (PKS).

In Zusammenarbeit mit Prof. Dr. Michael Groll (TU München) und Prof. Dr.
Markus Kaiser (Universität Duisburg-Essen) gelang es dem Team, ein Hybrid
aus Peptid und Polyketid zu entwickeln und in wenigen Schritten
zusammenzubauen. „Die von uns entwickelte XUT Technologie nutzt
Schnittstellen, die in sogenannten Thiolierungs- (T) Domänen vorkommen. Da
es diese T-Domänen sowohl in NRPS und PKS gibt, kann man auch beide Sorten
von Enzymen, Peptide und Polyketide, miteinander fusionieren“, erklärt
Leonard Präve, Erstautor der Studie, die online in der Fachzeitschrift
Chem erschienen ist.

Solche Hybride aus NRPS und PKS stellt die Natur auch selbst her. Eine
bestimmte Substanzklasse, die Syrbactine, finden sich z.B. bei Bakterien,
die Pflanzen oder auch Insekten schädigen. Indem Syrbactine das Proteasom
in diesen höheren Organismen hemmen, stirbt die Zelle durch „Verstopfung“
ihrer Abfallentsorgung. Da eben diese Wirkung im Falle von Tumorzellen
wünschenswert ist, gelten Syrbactine als Kandidaten für Krebsmedikamente.

Zwar gibt es bereits Medikamente, die auf der Hemmung des Proteasoms
beruhen, doch gab es jedoch bislang keinen biotechnologischen Zugang zu
einem spezifischen und damit nebenwirkungsarmen Wirkstoff gegen das
Immunoproteasom aus der Klasse der Syrbactine.

„Mit unserer Technik konnten wir die Syrbactine in mehreren Schritten ganz
rational so verändern, dass erstmals ein neuartiger, selektiverer
Hemmstoff gegen das humane Immunoproteasom entsteht“, ergänzt Helge Bode.
Zwar ist der erzeugte Wirkstoff noch nicht selektiv genug, zeigt aber
schon die Richtung auf, wie weitere Varianten nun optimiert werden können,
um Nebenwirkungen zu reduzieren.

Diese sollen in Zukunft am Reißbrett und im hohen Durchsatz erzeugt
werden, um so die besten Varianten für die spezifische Anwendung aussuchen
zu können.

Die erste alleinig federführend von der Deutschen Interdisziplinären
Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) verantwortete
S3-Leitlinie – Intensivmedizin nach Polytrauma – ist jetzt von der AWMF
veröffentlicht worden. „Es brauchte dringend Handlungsempfehlungen für die
sich an die Akutversorgung anschließende intensivmedizinische Behandlung
von Polytraumapatienten“, betont Prof. Gernot Marx, Direktor der Klinik
für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care am
Universitätsklinikum Aachen. Er koordinierte die Leitlinie gemeinsam mit
seinem Kollegen Prof. Frank Hildebrand, Direktor der Klinik für
Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am UK Aachen.

So würde die Versorgung von Schwerstverletzten nach Unfällen aber auch
Kriegsopfern aus der Ukraine die medizinischen Teams vor immer neue
Herausforderungen stellen. „Aber jetzt können wir erstmals validierte
Behandlungsempfehlungen aussprechen, die nicht vor der Tür der
Intensivstation enden “, so Hilfebrand. Mehr als 50 Experten aus 25
Fachgesellschaften waren eingebunden.

Fünf evidenzbasierte Empfehlungen und zahlreiche konsensbasierte sind von
dem großen Expertengremium für die neuen S3-Leitlinie zusammengestellt
worden. Denn vor allem in den Tagen nach dem Ereignis brauchten
schwerverletzte Patienten eine umfassende Intensivtherapie, unterstreicht
Frank Hildebrand. Diese sei selbstverständlich sehr komplex. „Es gibt viel
zu berücksichtigen und es gilt, sich stetig im Behandlungsteam
abzusprechen.“

Leitlinie bietet klare Empfehlungen und klare Handlungsrahmen

Gerne gibt Unfallchirurg Hildebrand ein Beispiel: „Versorgen wir
Traumatologen die Frakturen der langen Röhrenknochen zu früh, riskieren
wir aufgrund einer starken Entzündungsreaktion eine eingeschränkte
Funktion lebenswichtiger Organe beim Patienten. Warten wir aber zu lange,
ist die korrekte Wiederherstellung der gebrochenen Knochen deutlich
erschwert.“ Die Leitlinie zeigt jetzt für diesen Konflikt einen
evidenzbasierten Zeitpunkt auf.

Auch die Möglichkeiten externer Unterstützung ist Thema der S3-Leitlinie.
Denn nicht jede Klinik ist Maximalversorger. „Entsprechend sollte
telemedizinisch Expertise unbedingt abgefragt werden“, erklärt DIVI-Past-
Präsident Gernot Marx. Hierfür notwendige Intensivzentren seien derzeit
deutschlandweit im Aufbau. „Es kann inzwischen aufgrund der Ergebnisse
mehrerer Studien als bewiesen gelten, dass telemedizinische Unterstützung
die Prozesse auf der Intensivstation signifikant verbessert, so dass mit
berechtigtem Optimismus davon auszugehen ist, dass sie sich auch für
Traumapatienten in Zukunft als wertvolle Hilfestellung erweisen wird.“

Hoher Forschungsbedarf mit Fokus auf Polytrauma

Hingegen sei bei der Literaturrecherche aufgefallen, dass es nur
„erschreckend wenige hochwertige Studienergebnisse“ gebe, berichtet
Hildebrand. „So gab es zwar viele Veröffentlichungen, aber keine
spezifischen kontrolliert-randomisierten Studien mit ausschließlichem
Fokus auf Polytraumapatienten.“

So sehen Marx wie Hildebrand einen großen Forschungsbedarf auf dem Gebiet
der intensivmedizinischen Versorgung nach Polytrauma.

Autorenteam aus 25 Fachgesellschaften sichert komplexe
Versorgungssituation

Klare Empfehlungen, klarer Handlungsrahmen: Die neue Leitlinie ist ein
erster Schritt, um die standardisierte, klinische Versorgung von
Polytraumapatienten ab sofort zu verbessern. „Wir haben für die Leitlinie
so viele Experten zahlreicher Fachgebiete an einen Tisch geholt, dass wir
für die Versorgung am Intensivbett einen soliden Leitfaden herausgeben
konnten“, erklären beide Leitlinienkoordinatoren Marx und Hildebrand
unisono. „Jetzt gilt es diese unsere Empfehlungen im Klinikalltag
umzusetzen!“